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赌博十大网站排行榜信息公开申请表

申请人（个人）姓名			单位/职业
证件名称			证件号码
申请人（法人或者其他组织）机构代码			法定代表人
申请人（法人或者其他组织）名称
联系方式	□通信地址：
	□联系电话：			联系人：
	□电子邮件：			邮政编码
所需信息	名称：				文号：
	或者其他特征描述：
获取信息的方式（单选）	□邮寄 □传真 □递送
	□当面领取 □现场查阅 □电子邮件
信息的载体形式（单选）	□纸质文本 □光盘 □磁盘
所需信息的用途	类型：□自身生产的需要 □自身生活的需要 □自身科研的需要 □查验自身信息
	具体用途：
特别声明：本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误，愿意承担可能出现的有关法律责任。申请人签名（盖章）：		申请时间：年月日